Erste Schritte bei Verdacht auf Krebs oder bei schweren/unklaren Zellveränderungen

Zervixkarzinom

Die Kolposkopie/ Lasersprechstunde z. B. der Universitäts-Frauenklinik Tübingen als Kooperationszentrum zwischen zytologischem Labor sowie den histologischen und molekularbiologischen Laboratorien des Pathologischen und Virologischen Institutes wird von einem speziell ausgebildeten, überwiegend aus Fachärzten bestehenden Ärzteteam betrieben.

Die Aufgaben der Kolposkopie-Lasersprechstunde umfassen die Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Gebärmutterhalses, der Scheide sowie des äußeren Genitale. Schwerpunkte sind die Abklärung und minimalinvasive Therapie von potentiellen Krebsvorstadien. Hierzu gehören beispielsweise die Abklärung von zytologisch auffälligen Abstrichen, Lasertherapie von Krebsvorstadien, Abklärung von Infektionen mit Papillomviren (HPV-Infektionen), die ambulante Entfernung von Kondylomen (Feigwarzen) sowie die Abklärung unklarer Infektionen. Die kolposkopische Diagnosestellung sollte überall gemäß der Europäischen Nomenklatur (Rom 1990) erfolgen.

Therapeutische Möglichkeiten
Liegen die zu behandelnden Veränderungen am Gebärmutterhals gut sichtbar und hat die Patientin noch keine Kinder geboren, so wird bei dysplastischen Veränderungen in der überwiegenden Zahl der Fälle eine ambulante Lasertherapie, ebenfalls im Rahmen der Sprechstunde, durchgeführt. Der Eingriff bedarf keiner Narkose, dauert im Schnitt ca. 15 Minuten und hat den großen Vorteil, dass bei nachfolgenden Schwangerschaften keine Komplikationen wie z.B. eine Gebärmutterhalsschwäche bekannt sind. Alternativ wird die Kegelausschneidung (Konisation) am Gebärmutterhals unter stationären Bedingungen angeboten. Dieser Eingriff erfordert eine Narkose und wird notwendig, wenn das entfernte Gewebe aus diagnostischen Gründen genau aufgearbeitet werden sollte oder wenn die Veränderungen im Kanal des Gebärmutterhalses liegen. 6 Monate nach Eingriff werden alle Patientinnen nochmals kolposkopisch genau untersucht und bei unauffälligem Befund in die weitere regelmäßige Facharztkontrolle entlassen.

Untersuchungsablauf Kolposkopie
Im Rahmen der kolposkopischen Untersuchung werden die Schamlippen, die Scheide sowie der Gebärmutterhals mit einem sogenannten Kolposkop betrachtet, welches dem Untersucher das Gesehene vergrößert und detailliert wiedergibt.

Es werden Abstriche für die zytologische Beurteilung, die HPV-Diagnostik sowie, falls erforderlich, für Bakterien und Viren (z.B. Herpesviren) entnommen. Die Beurteilung der zytologischen Präparate erfolgt im Labor der Frauenklinik, die Abstriche auf Papillomviren werden im Pathologischen Institut mittels Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) und im Institut für Experimentelle Virologie mittels Hybrid Capture II Test (HCT II) und PCR analysiert.

Die kolposkopische Untersuchung erfordert das Auftupfen von verdünnter Essigsäure auf Gebärmutterhals, Scheide und ev. die Schamlippen. Das Aufbringen einer Jodlösung mittels Tupfer schließt sich an. Kolposkopisch auffällige Befunde stellen sich nach Essigsäureapplikation als weiße Areale dar. Dadurch kann an entsprechender Stelle eine Probeentnahme mittels Knipsbiopsie exakt durchgeführt werden. Nach histologischer Aufarbeitung der Gewebeprobe werden die kolposkopischen, zytologischen, histologischen und Papillomvirusbefunde zu einem einheitlich diagnostischen Bild zusammengebracht und der Patientin eine adäquate Therapie angeboten.

Diese Untersuchung ist nicht schmerzhaft, entspricht in etwa dem Krebsvorsorgeabstrich, nur dass nach der Untersuchung oft noch Nachblutungen vorkommen, die durch die Biopsie ausgelöst werden können

Normaler Gebärmutterhals		Essigweißes Epithel bei Gebärmutterhalsdysplasie
Zusatzkriterien wie Mosaik und Punktierung bei essigweißem Epithel

Literatur:
Den Beitrag über Kolposkopie konnte ich mit freundlicher Unterstützung von Frau Dr. Menton erstellen, die auch die Bilder zur Verfügung gestellt hat.

Konisation
Sollte sich der Verdacht auf eine Krebserkrankung durch die vorgenommene Kolposkopie erhärten, ist unbedingt als nächste Maßnahme eine Konisation angezeigt. Eine Konisation wird unter Narkose durchgeführt, ist in der Regel hinterher nicht schmerzhaft, wird sogar teilweise schon ambulant durchgeführt. Dabei wird ein Kegel aus dem Gebärmutterhals/ Muttermund entnommen, der wiederum hilft, das genaue Stadium des Krebses noch genauer zu bestimmen. Nur dadurch hat man die Möglichkeit, entsprechend der Leitlinien für die Patientin die nachfolgende optimale Behandlung festzulegen.

Nach der Konisation wird das entnommene Material in die Pathologie zur Beurteilung geschickt. Diese Untersuchung dauert einige Zeit, da genau abgeklärt wird, ob Krebs vorliegt und in welchem Stadium – und dieses Ergebnis ist dann zielweisend für die nachfolgende weitere Behandlung.

Mir war nicht klar, warum ich erst die Konisation über mich ergehen lassen musste und dann erst nach 6 Wochen die große Wertheim-Operation durchgeführt wurde. Es war für mich sehr nervenaufreibend,

Hier ist auch wieder das Vertrauensverhältnis zwischen behandelndem Arzt und Patientin sehr wichtig. Mein Arzt hat mir genau erklärt, warum so vorgegangen werden muß, und ich habe es verstanden und akzeptiert.


Operative Therapie

Bereits ein befallener Lymphknoten kann dazu führen, die Überlebenschance drastisch zu senken. Tiefe Stromainvasionen des Karzinoms, Hämangiosis bzw. Lypmhangiosis und eine Resektion, die nicht im Gesunden erfolgte, können weiterhin Faktoren sein, die als ungünstige Prognosefaktoren gelten und eine Nachbehandlung nach Operation dringend erforderlich machen (siehe Chemo-/ Strahlentherapie).

Es kann auch eine Absaugung über die Scheide vorgenommen werden. Dies nennt man eine sog. Vaginale Hysterektomie. Nur bei kleinen Befunden und einem ausdrücklichen Kinderwunsch ist eine Trachelektomie (eine Entfernung eines Teils der Zervix uteri mit Parametrien unter Belassung des Uterus) erlaubt. Dieser Eingriff bedarf jedoch einer strengen Indikationsstellung und sollte nur in ausgewiesenen Zentren erfolgen.

Strahlentherapie

Es muß zwischen der primären Strahlentherapie und der Strahlentherapie nach Operation unterschieden werden. Die primäre Strahlentherapie erfolgt als Kombinationsbehandlung von lokaler Kontakttherapie und perkutaner Hochvoltbestrahlung mit Photonen des Linearbeschleunigers.

Die HDR-Brachytherapie ist seit 1972 etabliert. In einem sog. Afterloading-Verfahren werden inaktive Applikatoren in den Tumor eingebracht. Die Strahlenquelle wird dann ferngesteuert in den Applikator eingefahren. Die Bestrahlung erfolgt mittels eines Linearbeschleunigers mit einer Photonenstrahlung von mindestens 10 MeV.

Chemotherapie

In den letzten Jahren hat sich der Nutzen der Chemotherapie auch beim Zervixkarzinom deutlich gezeigt. Wirksame Monosubstanzen sind z.B. Cisplatin, Carboplatin, Ifosfamid, Vincristin, Bleomycin, 5FU, Vinorelbin, MitomycinC, Taxane und Gemcitabin, Irinotecan. Durch die oft auftretende Nierenschädigung bei Zervixkarzinompatientinnen ist es jedoch nicht ratsam, platinhaltige Substanzen anzuwenden und lieber auf MitomycinC auszuweichen (falls die Nierenschädigung vorliegt).

Jedoch stehen die Erfolge der Chemotherapie immer noch hinter denen der Operation/ Radiotherapie zurück.

Wird eine Chemotherapie der Operation vorgeschaltet hat dies immer zum Ziel, den Tumor operabel zu machen. Dies betrifft vor allem die Zervixkarzinome im Stadium IB2 und IIB.
Von einer Chemotherapie vor Strahlentherapie erhofft man sich ebenfalls das Kleinerwerden der Tumoren, die damit operabel werden sollen. Die Ergebnisse sind jedoch noch umstritten.

Insbesondere die Fernmetastasierung konnte durch eine adjuvante Chemotherapie bei Patientinnen positiv beeinflusst werden, jedoch liegen hierzu noch keine ausreichenden Erfahrungen vor.



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